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Aug 22, 2023

Insufficienza e trauma cervicale: approfondimenti su diagnosi e gestione

L'insufficienza cervicale (IC), nota anche come cervice incompetente, è una complicanza ostetrica in cui la cervice non è in grado di sostenere una gravidanza a termine. Questa condizione è caratterizzata da una storia

L'insufficienza cervicale (IC), nota anche come cervice incompetente, è una complicanza ostetrica in cui la cervice non è in grado di sostenere una gravidanza a termine. Questa condizione è caratterizzata da una storia di aborti ricorrenti nel secondo o all'inizio del terzo trimestre senza altra causa. Si stima che la prevalenza dell'insufficienza cervicale colpisca lo 0,5% della popolazione ostetrica generale e l'8% delle pazienti con una storia di precedenti aborti spontanei nel corso del trimestre (età gestazionale di circa 16-24 settimane).1

La fisiopatologia dell'IC non è ben compresa, sebbene tutte le cause siano correlate alla compromissione della struttura o della funzione della cervice. Le cause congenite di CI includono anomalie mulleriane, carenze di collagene ed elastina (ad es., sindrome di Ehlers-Danlos o Marfan), altre malformazioni uterine ed esposizione al dietilstilbestrolo (DES).1 Le cause acquisite includono trauma cervicale subito durante un parto precedente, procedura di escissione elettrochirurgica con ansa (LEEP), conizzazione cervicale e dilatazione meccanica durante la procedura di evacuazione uterina.1,2

Un altro fattore di rischio per l'IC è la sindrome dell'ovaio policistico (PCOS). Il meccanismo dell’iperandrogenismo e il suo effetto sulla maturazione cervicale non sono completamente compresi. Tuttavia, le pazienti con PCOS e associata resistenza all'insulina corrono un rischio maggiore di esiti negativi della gravidanza, compreso lo sviluppo di CI all'inizio della gravidanza e l'interruzione della gravidanza in età gestazionale anticipata.3 Gli individui con PCOS potrebbero aver bisogno di un maggiore monitoraggio cervicale nel secondo trimestre di gravidanza. .4,5

Le pazienti con CI tipicamente presentano una storia di 1 o più aborti, caratterizzati da dilatazione cervicale precoce senza contrazioni uterine, dolore o altri segni di travaglio. Un disturbo del tessuto connettivo o una storia di trauma cervicale supportano la diagnosi.1

I sintomi di CI sono pressione addominale o crampi, mal di schiena, pressione pelvica, aumento del volume delle perdite vaginali (muco, acqua, leggere perdite sanguinolente) o sanguinamento.1,6 L'esame obiettivo deve includere un esame manuale e uno speculum per verificare la dilatazione cervicale, prolasso del feto o delle membrane e secrezione purulenta indicativa di infezione.

In precedenza, la diagnosi di CI era difficile a causa della mancanza di criteri diagnostici definiti.1,2 Sulla base di un approccio più contemporaneo, Roman et al hanno notato che le pazienti con o senza precedente aborto possono essere diagnosticate con CI.8 In base ai loro criteri, la diagnosi di CI può essere fatta utilizzando l'anamnesi, l'esame obiettivo o i risultati dell'ecografia7:

La breve lunghezza cervicale è un reperto importante all'ecografia ed è caratteristica dell'IC. Tuttavia, Brown e colleghi hanno notato che il riscontro di una cervice corta all'ecografia non dovrebbe essere utilizzato da solo per diagnosticare l'IC poiché una cervice corta è anche predittivo del travaglio pretermine in generale.8 Altri risultati ecografici predittivi dell'IC e del travaglio pretermine includono l'eliminazione cervicale (imbuto ) e protrusione delle membrane amniotiche maggiore o uguale a 5 mm nell'orifizio interno (OS).9 Mancuso et al hanno inoltre notato che un imbuto a forma di U era associato a un parto anticipato rispetto a un imbuto a forma di V.9

Al momento della valutazione iniziale della gravidanza dovrebbe essere effettuata un'accurata anamnesi medica per identificare eventuali fattori di rischio per CI (Tabella).10-13 Ciò è importante soprattutto se si tratta della prima gravidanza della paziente. Al primo appuntamento ostetrico devono essere eseguite l'analisi delle urine e le colture vaginali. Le persone con una storia di CI corrono un rischio maggiore di infezione a causa dell'integrità cervicale compromessa.10 La vaginosi batterica (una crescita eccessiva di normali batteri vaginali) è stata collegata alla nascita pretermine e può aumentare il rischio di parto pretermine. Le linee guida 2020 della Preventative Task Force degli Stati Uniti (USPSTF) affermano che “lo screening per la vaginosi batterica asintomatica nelle persone in gravidanza non ad aumentato rischio di parto pretermine non ha alcun beneficio netto nel prevenire il parto pretermine… Per le persone in gravidanza ad aumentato rischio di parto pretermine , le prove sono contrastanti e insufficienti e non è possibile determinare il bilancio tra benefici e danni. "11 Nel secondo trimestre, lo screening della lunghezza cervicale è raccomandato per le donne incinte con una gravidanza singola e una storia di precedente parto pretermine spontaneo.12